의료 실손 실비 보험 질병 응급실 입원비 청구 및 특징

우리나라 국민 대부분이 가입한 실손의료보험(이하 ‘실비보험’)은 예기치 못한 사고나 질병 등으로 인한 병원 치료 시 발생되는 본인부담금을 보장해주는 상품이다. 이런 이유로 많은 사람들이 비교적 저렴한 비용으로 위험 대비 수단으로 활용한다. 하지만 막상 아파서 병원 신세를 지고 난 후에는 복잡한 절차와 다양한 예외 사항 때문에 보상 여부 자체도 헷갈릴 때가 많다. 이에 따라 이번 글에서는 실비보험 청구 방법부터 유의사항까지 자세히 알아보도록 하자.

응급실 진료비는 어떻게 처리될까?

먼저 응급실 진료비다. 일반적으로 응급실은 생명이 위급한 상황에서 이용하기 때문에 건강보험 적용률이 낮아 환자 부담금이 큰 편이다. 그렇다면 실비보험에서는 어떨까? 기본적으로는 약관상 면책 사유에 해당하지 않는 한 모두 보상 받을 수 있다. 다만 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용했을 때 발생하는 6만원 초과 비용은 본인이 40%를 부담해야 한다. 또 하나 주의할 점은 검사비인데 CT나 MRI 같은 고가 검사 역시 급여 항목이라면 보상 대상이지만 비급여라면 제외된다는 것이다.

입원비 보장 범위 체크하기

보통 실비보험에서는 최초 입원일로부터 1년간 5천만원 한도 내에서 자기부담금 공제 후 90%까지 지급된다. 여기서 말하는 자기부담금은 급여 20%, 비급여 30%이며 상급병실료 차액은 50%(1일 평균 10만원 한도)까지만 인정된다. 단, 암이나 백혈병 같은 중증질환자나 희귀난치성질환자는 자기부담금이 면제되며 치매 간병비 특약에 가입했다면 치매 진단 후 180일 이내에 발생한 요양병원 입원비도 추가로 지원받을 수 있다.

통원치료시 알아두면 좋은 팁

하루 최대 외래진료비 25만원(약제비 5만원 별도)까지는 자기부담금 차감 후 보상되지만 이를 초과하면 100% 지급된다. 또 한의원이나 치과에서의 치료비용도 일부만 보상되는데 각각 급여 항목에만 해당되며 침술이나 물리치료처럼 건강보험 적용되지 않는 비급여 항목은 제외된다. 마지막으로 동일 질병 또는 상해로 인해 365일 이내 내원 횟수가 30일을 초과하면 다음 날부터 새로운 발병으로 간주되므로 참고하자.

해외 체류 중 생긴 부상도 보상되나?

만약 여행지에서 다치거나 병에 걸려 현지 병원에서 치료를 받았다면 귀국 후 3년 이내에만 증빙서류를 제출하면 된다. 단, 총 진료비가 200만원 이하인 경우에만 전액 보상되며 이를 초과하면 40%만 지급된다. 또한 단순 감기나 장염 같은 경증질환이거나 미용 목적의 성형수술 혹은 임신·출산 관련 질환이라면 아예 보상 대상에서 제외되니 주의해야겠다.

MRI 촬영비 돌려받는 법

앞서 언급했듯이 모든 검사비가 전부 보장되는 건 아니지만 다행히 MRI만큼은 예외다. 척추질환이나 디스크 같은 질병뿐만 아니라 뇌경색이나 뇌출혈 같은 중대질환 진단 시에도 보상받을 수 있기 때문이다. 단, 의사 소견 없이 자의적으로 찍거나 타 병원 진료의뢰서 없이 방문한 경우엔 제외될 수도 있으니 꼭 확인하도록 하자.

재진단암 담보특약이란 무엇일까?

일반적으로 암 진단비는 최초 1회만 지급되지만 해당 특약에 가입되어 있다면 재발하거나 전이되더라도 계속해서 보상받을 수 있다. 물론 조건이 있는데 첫 번째 암 진단 확정일로부터 2년이 지난 후여야 하며 완치되지 않은 상태여야 한다. 더불어 기타 피부암이나 갑상선암같이 소액암으로 분류되는 종류는 제외되니 사전에 꼼꼼히 체크해야겠다.

태아보험 가입 시기와 요령

출산 전 미리 가입하여 출생 직후 발생할 수 있는 각종 위험으로부터 자녀를 보호하고자 하는 부모들 사이에서 인기가 높다. 보통 임신 16주부터 22주 사이에 가입하는 게 유리한데 그 이유는 선천성 기형이나 저체중아 출산 같이 신생아 관련 질병 보장 범위가 가장 넓기 때문이다. 이때 산모 나이가 많을수록 심사 기준이 까다로워지니 최대한 빨리 알아보는 편이 좋겠다.

치매보험 선택 시 고려사항

고령화 사회로 접어들면서 노인성 질환 예방 및 치료에 대한 관심이 높아짐에 따라 수요가 급증하고 있지만 그만큼 불완전판매 비율도 높은 편이어서 주의가 필요하다. 일단 경증치매보다는 중증치매 중심으로 설계하는 게 유리한데 그 이유는 상대적으로 확률이 낮지만 한번 걸리면 장기간 지속되기 때문이다. 또 80세 이후 발병률이 높아지므로 만기 시점 설정에도 신중해야 하는데 최소 90세 이상으로 잡는 걸 추천한다.

지금까지 우리 일상 속에서 자주 접할 수 있는 실비보험 관련 궁금증들을 풀어보았다. 물론 이외에도 다양한 사례들이 존재하지만 기본 개념만 제대로 숙지한다면 크게 어려울 건 없을 것이다. 모쪼록 여러분께 조금이나마 도움이 되었기를 바라며 이만 마치도록 하겠다.