암 보험금 분쟁? 상피내암이 뭐길래

최근 건강 검진 중 우연히 발견되는 ‘상피내암’ 진단 환자가 증가하면서 관련 보험금 분쟁이 많이 발생되고 있습니다. 이번 포스팅에서는 상피내암 이란 무엇이며 왜 보험금 분쟁이 생기는지 알아보겠습니다.

상피내암(제자리암) 이란?

병리학적으로는 암세포가 기저막을 뚫고 기질 내로 침윤하지 못하고 상피층에 국한되어 있는 경우를 말합니다. 0기암이라고도 불리며 다른 장기로 전이되지 않고 수술만으로도 완치가 가능하여 일반적인 암보다 치료 경과가 좋은 편입니다.

보험사와의 분쟁 이유

1. 코드 부여 문제
한국 표준 질병사인분류 체계 변경 등 의학 기술 발전 및 변화에 따라 동일한 종양이라도 의사에 따라 D코드(상피내암) 또는 C코드(일반암)로 분류될 수 있어 이로 인한 보험금 지급 여부 결정시 소비자와 갈등이 생길 수 있습니다.

2. 약관 해석 차이
가입 시점에 따라 약관 기준이 다르며 현재와 달리 과거에는 ‘상피내암’이라는 용어 대신 ‘제자리암’이라는 표현을 사용하거나 아예 해당 질환에 대한 언급이 없는 경우도 있었습니다. 이런 상황에서 병리학적 소견만으로 보험금 지급 대상임을 주장하기 어려운 경우가 많습니다.

분쟁 해결 방법

전문가와 상담 후 본인의 사례에 맞는 입증 자료를 준비해 보험사에 재청구 하는 것이 좋습니다. 또한 금융감독원에 민원을 제기하거나 소송을 통해 권리를 찾는 방법도 있습니다.

소비자 주의사항

객관적인 근거 없이 무조건 우기는 태도는 오히려 독이 될 수 있으니 지양해야 합니다. 더불어 현장 조사나 의료 자문 등에 비동의 하거나 회피할 경우 보험금 부지급 사유가 될 수 있으므로 신중하게 대처해야 합니다.

금융감독원 안내사항

“진단서상의 한국표준질병·사인분류코드만을 기준으로 보험금 지급 여부를 결정하는 것은 아니며 담당의사의 진단의도, 진단경위, 검사결과지 등을 종합적으로 고려하여 판단한다.” 라고 명시하였습니다.

마치며

치료에만 전념해도 모자랄 시기에 보험금 분쟁까지 휘말린다면 환자와 가족들의 고통은 배가 될 것입니다. 따라서 미리 관련 사항들을 숙지하시어 현명하게 대처하시길 바랍니다.